………………………………………..	………………. dnia …….……………. r.  	
……………………………………….	(miejscowość i data)  	
……………………………………….		
……………………………………….		
tel. ………………………..………….		
wnioskodawca		

POWIATOWY INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO
 W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek 

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania

Na podstawie art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017r. poz. 1332),  po zapoznaniu się z treścią decyzji nr ………….…… z dnia ………………. r. niniejszym oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od ww. decyzji.
Ponadto oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o skutkach prawnych jakie wywołuje złożone przeze mnie oświadczenie tj.:
•	Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna,
•	Decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołani, jeżeli jest zgodna z żądaniem wszystkich stron lub jeżeli wszystkie strony zrzekły się prawa do wniesienia odwołania,
•	W przypadku złożenia przez stronę oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje prawo do odwołania się ani skargi do sądu administracyjnego.

	………………………………………………..	
	(data i podpis wnioskodawcy)