……………………………...…………………….	Turek, dnia.................................      	
(Imię i nazwisko inwestora / inwestorów)		
……………………………………………………
……………………………………………………	Nr PINB …...…../20…….

POWIATOWY INSPEKTORAT 
NADZORU BUDOWLANEGO 
W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek	
(Adres do korespondencji)		
……………………………………………………		
(Telefon kontaktowy)		

ZAWIADOMIENIE  

Na podstawie art. 62 ust. 1, pkt. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2017r. poz. 1332.) zawiadamiam, o dokonaniu kontroli okresowej przeprowadzanej, co najmniej dwa razy w roku, w terminach do 31 maja oraz do 30 listopada, obiektu budowlanego (budynku o powierzchni zabudowy przekraczającej 2000 m2 lub innego obiektu o powierzchni dachu przekraczającej 1000 m2)

1.	Data przeprowadzonej kontroli:	
……………………………………………………………………………………………………………	

2.	Rodzaj obiektu budowlanego:	
……………………………………………………………………………………………………………	
3.	Adres obiektu budowlanego (miejscowość, ulica, numer obiektu):	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
4.	Nazwa i przeznaczenie obiektu budowlanego:	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
5.	Imię, nazwisko, nazwa i adres właściciela lub zarządcy obiektu:	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
6.	Powierzchnia zabudowy budynku (m2) lub powierzchnia dachu innego obiektu (m2):	
……………………………………………………………………………………………………………	

7.	Kontrola swoim zakresem obejmował sprawdzenie stanu technicznego:	
	elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania obiektu,	

	instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska,	
	
	instalacji gazowych oraz przewodów kominowych (dymowych spalinowych i wentylacyjnych).	
Proszę oznaczyć znakiem X cel złożenia zawiadomienia 

8.	Stwierdzam, że w sporządzonym przeze mnie protokole z okresowej kontroli:	
	nie występują nieprawidłowości mogące zagrażać życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwa mienia lub środowiska i obiekt może być dalej użytkowany	

	występują nieprawidłowości mogące zagrażać życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwa mienia lub środowiska i obiekt nie może być dalej użytkowany, a w szczególności katastrofę budowlaną, pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznych albo zatrucie gazem (art. 70 ust. 2 Pb), dołączam kopię protokołu z kontroli okresowej z dnia  ……………………….…	
		
Proszę oznaczyć znakiem X cel złożenia zawiadomienia 

10.	Imię, nazwisko i adres osoby zgłaszającej, numer uprawnień budowlanych i numer przynależności do izby samorządu zawodowego:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	
11.	Uwagi:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	

Świadomy odpowiedzialności karnej za podawanie w niniejszym zawiadomieniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidłowość danych zamieszczonych powyżej

……………………..…………….……..	………………………..…………….	
(miejscowość i data)	(podpis i pieczęć składającego
 zawiadomienie)	

Załączniki:
1.	kserokopie decyzji o nadaniu uprawnień budowlanych w zakresie przeprowadzonej kontroli;
2.	kserokopie aktualnego zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego;
3.	……………………………………………………………………………………………………….