………………………………………………….	Turek, dnia.................................      	
Imię i nazwisko 		
……………………………………………………	Nr PINB …...…../20…….	
Adres do korespondencji		
……………………………………………………	POWIATOWY INSPEKTORAT
 NADZORU BUDOWLANEGO 
W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek	
Telefon kontaktowy		

OŚWIADCZENIE
kierownika budowy / inspektora nadzoru inwestorskiego 

Ja niżej podpisany oświadczam, że budowa.........................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego)

Zlokalizowana na nieruchomości położonej w m........................................, gm......................................
oznaczonej nr geodezyjnym...................................obręb........................................................................
w oparciu o pozwolenie na budowę / zgłoszenia budowy Nr....................... z dnia.................................. została wykonana:
a)	zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami;
b)	z następującymi nieistotnymi odstępstwami od zatwierdzonego projektu budowlanego i warunków pozwolenia na budowę / zgłoszenia budowy:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c)	teren prowadzonych robót został uporządkowany i doprowadzony do należytego stanu;
d)	wbudowane wyroby budowlane posiadają odpowiednie oznakowanie „B” lub „CE”, załączoną informację o wyrobie i instrukcję, jeżeli była wymagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed 01.05.2004 r. posiadają potwierdzenie zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem odniesienia. Pozostałe wyroby są wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami.

Informuję, że dokonałam/łem pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. 462 z dnia 27 kwietnia 2012r.) - /dotyczy zawiadomienia o zakończeniu budowy lub złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną/. 

...	.........................................................................................	
	(Podpis i pieczątka)