………………………………………………….	Turek, dnia.................................      	
Imię i nazwisko inwestora / inwestorów		
……………………………………………………	Nr PINB …...…../20…….	
Adres do korespondencji	Dziennik Budowy nr…………………..	
……………………………………………………	POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek	
Telefon kontaktowy		

ZAWIADOMIENIE O TERMINIE ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Na podstawie art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U.2016.290. ze zm.) zawiadamiam, że z dniem.................................................., na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę / zgłoszenia budowy z dnia........................., nr.......................................... zostaną rozpoczęte roboty budowlane przy budowie obiektu..................................................................................................
na nieruchomości położonej w m........................................................., gm.............................................,
oznaczonej numerem geodezyjnym................................

...............................................................................................	
(Podpis inwestora / inwestorów lub osoby przez niego upoważnionej)	
Załączniki:
1.	oświadczenie kierownika budowy stwierdzające przyjęcie obowiązku kierowania budową oraz stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,
2.	oświadczenie inspektora nadzór inwestorskiego o przyjęciu obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, (jeśli jest on konieczny),
3.	kopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę / zgłoszenia budowy.

OŚWIADCZENIE O PODJĘCIU OBOWIĄZKÓW KIEROWNIKA BUDOWY
(INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO)*
Ja niżej podpisany....................................................................................................................................
                                                                                (imię, nazwisko, tytuł zawodowy)
zam........................................................................................................posiadający uprawnienia budowlane nr…................................................wydane przez..................................................................   
zgodnie z art. 41 ust. 4 pkt. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r Prawo budowlane (t.j.: Dz.U.2016.290 ze zm.) oświadczam, że z dniem.................................................. podejmuję się obowiązku kierownika budowy (inspektora nadzoru inwestorskiego)* przy budowie obiektu ...................................................... 
...................................................................................................................................................................
na nieruchomości położonej w m........................................................., gm............................................., 
którego inwestorem jest (są? …................................................................................................................
Oświadczam, że znane mi są obowiązujące przepisy przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w budownictwie.
Zgodnie z wymogami art. 41 ust. 4 pkt. 1 w związku z art. 42 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r Prawo budowlane:
*oświadczam, że został sporządzony plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia.
*oświadczam, że sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia nie jest wymagane.

...............................................................................................	
                                                                                   (Data, podpis kierownika budowy/inspektora nadzoru)	
Załączniki:
1.	kopia uprawnień budowlanych,
2.	kopia zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego.

*niewłaściwe skreślić