………………………………………………….	Turek, dnia.................................      	
Imię i nazwisko inwestora / inwestorów		
……………………………………………………	Nr PINB …...…../20…….	
Adres do korespondencji		
……………………………………………………	POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO 
W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek	
Telefon kontaktowy		

WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE BUDYNKU

Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2016.290. ze zm.)
wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie budynku...................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego)
zrealizowanego na nieruchomości położonej w m..........................................., gm............................................
oznaczonej nr geodezyjnym.......................przy ul.............................................................................................. 
nr domu........................... na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę / zgłoszenia budowy Nr....................... z dnia...........................................

...............................................................................................	
(Podpis inwestora / inwestorów lub osoby przez niego upoważnionej)	

Załączniki:
1.	oryginał dziennika budowy nr......................................... wydany dnia.......................................;
2.	oświadczenie kierownika budowy:
•	zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o zdatności obiektu do użytkowania wraz z kopią zaświadczenia kierownika budowy aktualnego na dzień zakończenia robót budowlanych przy obiekcie o przynależności do izby samorządu zawodowego;
•	doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
•	oświadczenie stwierdzające, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznakowanie “B” lub “CE” i załączoną informację o wyrobie, instrukcję, jeżeli była wymagana oraz, że wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed 01.05.2004. posiadały potwierdzenie zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem odniesienia, a pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami;
3.	oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania; 
4.	protokoły badań i sprawdzeń w zależności od rodzaju obiektu odpowiednio: protokół kominiarski, protokół odbioru instalacji elektrycznej wraz z kopią uprawnień elektryka; 
5.	dokumentacja geodezyjna zawierająca:
•	wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej;
•	oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzona przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadająca odpowiednie uprawnienia zawodowe:
6.	potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy: energetycznego, wodociągowego, kanalizacyjnego lub sporządzony przez kierownika budowy protokół z przeprowadzonej próby szczelności szamba lub kopia atestu przydomowej oczyszczalni ścieków, protokół odbioru technicznego przyłącza gazowego wraz z protokołem z próby ciśnieniowej w przypadku zasilania gazem sieciowym lub decyzja UDT o dopuszczeniu zbiornika do użytku – w zależności od konkretnego stanu faktycznego;
7.	pozwolenie na budowę / zgłoszenie budowy;
8.	projekt zagospodarowania terenu;
9.	oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Straży Pożarnej.

W/w dokumenty są składane w oryginale lub notarialnie poświadczonej za zgodność z oryginałem kserokopii, przy czym jedynie dokumenty wymienione w punkcie 1, 4, 5, 7 i 8 są zwracane inwestorowi.

Załącznik do zawiadomienia o zakończeniu budowy i wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

KARTA EWIDENCYJNA ds. STATYSTYCZNYCH
(wypełnić po konsultacji z kierownikiem budowy)

1. INWESTOR	……………………………………………………………………………..	
	………………………………………………………………………………	
	(imię i nazwisko/nazwa, adres)	
- adres inwestycji............................................. ul........................................ nr.......................
- działka nr ewid.................................................... obręb.........................................................
- rodzaj inwestycji......................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce......................................................................

2. PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić)
□	-	mieszkalny	□	-	pawilon usługowy	
□	-	biurowy	□	-	garaż	
□	-	magazynowy, hale	□	-	uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola	
□	-	wielofunkcyjny	□	-	obiekty sportowe	
□	-	letniskowy	□	-	produkcyjny	
□	-	gospodarczy	□	-	inne	
3. DANE STATYSTYCZNE
□ - nowe budownictwo 	□ - rozbudowa 	□ - adaptacja lub przebudowa
- data rozpoczęcia prac budowlanych......................................................... 
- data zakończenia prac budowlanych........................................................
- powierzchnia działki................................................................................... m2
- powierzchnia zabudowy............................................................................. m2
- powierzchnia całkowita............................................................................... m2
- powierzchnia użytkowa mieszkań*............................................................. m2
- powierzchnia użytkowa usług*.................................................................... m2
- kubatura*.................................................................................................... m3
- liczba izb mieszkalnych (pokoje + kuchnie)*.............................................. szt.
- liczba lokali*................................................................................................ szt.
- powierzchnia garażu................................................................................... m2
- liczba kondygnacji naziemnych*................................................................. szt.
* w przypadku składania wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót należy podać dane dot. tylko oddawanej części budynku
4. STRUKTURA MIESZKAŃ
1-izbowych..................... szt. 		5-izbowych..................... szt.
2-izbowych..................... szt. 		6-izbowych..................... szt.
3-izbowych..................... szt. 		7-izbowych..................... szt.
4-izbowych..................... szt. 		8-izbowych..................... szt.
więcej izbowych............. szt.
5. FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić)
□	-	indywidualne	□	-	spółdzielcze	
□	-	indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem	□	-	komunalne	
□
	-	przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego)	□	-	społeczne czynszowe	
	-		□	-	zakładowe	
      			 
6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego)
□	-	tradycyjna udoskonalona	□	-	monolityczna	
□	-	wielkopłytowa	□	-	kanadyjska	
□	-	wielkoblokowa	□	-	inna	
7. WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)
□	-	gaz sieciowy	□	-	ustęp spłukiwany	
□	-	wodociąg sieciowy	□	-	ustęp z spłukiwany odprowadzeniem do sieci	
□	-	studnia (ujęcie własne)	□	-	łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic z odpływem)	
□	-	instalacja elektryczna	□	-	ciepła woda dostarczana centralnie	
□	-	szambo	□	-	centralne ogrzewanie	
□	-	inne (np. przydomowa oczyszczalnia ścieków, urządzenie fotowoltaiczne, kolektor słoneczny)………………….…..……...	□	-	rodzaj ogrzewania budynku…………………..……………	
8. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU
Wskaźnik EP w kWh (m2rok)	Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2K)*	
	Ścian zewnętrznych przy ti≥16oC	Dachu/stropodachu/ stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami
przy ti≥16oC	Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti≥16oC	Okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych
przy ti≥16oC	Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi	
						
* - W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenika ciepła U w W/(m2K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą).
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Data sporządzenia	……….…………….	Podpis Inwestora	……………………….