………………………………………………….	Turek, dnia.................................      	
Imię i nazwisko inwestora / inwestorów		
……………………………………………………	Nr PINB …...…../20…….	
Adres do korespondencji		
……………………………………………………	POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO 
W TURKU
ul. Komunalna 2, 62-700 Turek	
Telefon kontaktowy		

WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE BUDOWLI INNYCH NIŻ BUDYNKI 
PRZED WYKONANIEM WSZYSTKICH ROBÓT BUDOWLANYCH

Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2016.290. ze zm.)
wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie obiektu.....................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego)
zrealizowanego na nieruchomości położonej w m........................................, gm........................................
oznaczonej nr geodezyjnym...................................................  na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę / zgłoszenia budowy Nr........................ z dnia...........................................

...............................................................................................	
(Podpis inwestora / inwestorów lub osoby przez niego upoważnionej)	

Załączniki:
1.	oryginał dziennika budowy nr......................................... wydany dnia.......................................;
2.	oświadczenie kierownika budowy:
•	zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o zdatności obiektu do użytkowania wraz z kopią zaświadczenia kierownika budowy aktualnego na dzień zakończenia robót budowlanych przy obiekcie o przynależności do izby samorządu zawodowego;
•	doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
•	oświadczenie stwierdzające, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznakowanie “B” lub “CE” i załączoną informację o wyrobie, instrukcję, jeżeli była wymagana oraz, że wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed 01.05.2004. posiadały potwierdzenie zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem odniesienia, a pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami;
3.	oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania; 
4.	protokoły badań i sprawdzeń w zależności od rodzaju obiektu odpowiednio: protokół kominiarski, protokół odbioru instalacji elektrycznej wraz z kopią uprawnień elektryka; 
5.	dokumentacja geodezyjna zawierająca:
•	wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej;
•	oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzona przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadająca odpowiednie uprawnienia zawodowe:
6.	potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy: energetycznego, wodociągowego, kanalizacyjnego lub sporządzony przez kierownika budowy protokół z przeprowadzonej próby szczelności szamba lub kopia atestu przydomowej oczyszczalni ścieków, protokół odbioru technicznego przyłącza gazowego wraz z protokołem z próby ciśnieniowej w przypadku zasilania gazem sieciowym lub decyzja UDT o dopuszczeniu zbiornika do użytku – w zależności od konkretnego stanu faktycznego;
7.	pozwolenie na budowę / zgłoszenie budowy;
8.	projekt zagospodarowania terenu;
9.	oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Straży Pożarnej.

W/w dokumenty są składane w oryginale lub notarialnie poświadczonej za zgodność z oryginałem kserokopii, przy czym jedynie dokumenty wymienione w punkcie 1, 4, 5, 7 i 8 są zwracane inwestorowi.

Załącznik do zawiadomienia o zakończeniu budowy i wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

KARTA EWIDENCYJNA ds. STATYSTYCZNYCH
(wypełnić po konsultacji z kierownikiem budowy)

BUDOWLE INNE NIŻ BUDYNKI

INWESTOR	……………………………………………………………………………..	
	………………………………………………………………………………	
	(imię i nazwisko/nazwa, adres)	
- adres inwestycji............................................. ul........................................ nr.........................
- działka nr ewid.................................................... obręb...........................................................
- data rozpoczęcia prac budowlanych…........................................................................................
- powierzchnia działki ………………………………...........................................................................

BUDOWLE:
kubatura	………………………………………………………….	m3	
pojemność	………………………………………………………….	m3	
długość	………………………………………………………….	m	
szerokość	………………………………………………………….	m	
wysokość	………………………………………………………….	m	
DROGI:
Klasa drogi	………………………………………………………….	m3	
długość	………………………………………………………….	m	
szerokość	………………………………………………………….	m	
wysokość	………………………………………………………….	m	
Rodzaj nawierzchni drogi:	……………………………………………	
OBIEKTY MOSTOWE:
Klasa drogi	……………………………………………………………………..	m3	
długość	……………………………………………………………………..	m	
szerokość	……………………………………………………………………..	m	
wysokość	……………………………………………………………….…….	m	
Rodzaj konstrukcji obiektu mostowego:	……………………………………………	
RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE, SIECI:
długość	………………………………………………….	m	
średnica	………………………………………………….	mm	
napięcie	………………………………………………….	kV	
OBIEKTY BUDOWLANENIEWYMIENIONE POWYŻEJ:
Dane charakterystyczne dla danego obiektu budowlanego:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Data sporządzenia	……….…………….	Podpis Inwestora	……………………….